邢唷��>� ln���k������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�` ��嶫bjbj鎳鎳 1^勴勴x �������������������8�<����(���^(�����j��H((((((($�)h?,�<(i������<(�����(�#�#�#�v����(�#�(�#�#���#�� P�"Hh��Z ��#�#d�(0�(�#-� P-�#-��#(>0苍"�#��8>>><(<(,#^>>>�(�������������������������� Under North Carolina General Statute 126, pre-employment references solicited by the University are confidential and may not be released to the applicant, employee or public. Use of this form by departments is optional. When checking references by mail, attach a copy of the application signature showing the applicant's authorization to release information to the University. REFERENCE INFORMATION BEING REQUESTED ON:Applicant抯 Name:FirstMiddleLast REQUESTING DEPARTMENT INFORMATION: (To be completed by the hiring department)Date of Request:Name of Hiring Department:Department Address: FORMTEXT      Representative s Name:Representative s Title:Representative s Phone: EMPLOYER INFORMATION: (To be completed by previous/current employer if by mail; or by hiring department if by phone)This reference information furnished by:X Phone Number:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  MailAddress:  FORMTEXT      Date Completed: FORMTEXT      Name of Employer: FORMTEXT      Representative s Name: FORMTEXT      Representative s Title: FORMTEXT      Representative s Phone: FORMTEXT       If requested by Mail, please return to the Hiring Department s address listed above. APPLICANT INFORMATION:Applicant s Name: FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      FirstMiddleLastEmployment Dates:From: FORMTEXT      To: FORMTEXT      Reason for Leaving: FORMTEXT      Major Job Duties: FORMTEXT      Special Skills: FORMTEXT      Met job requirements in terms of quantity of work? FORMCHECKBOX  Exceeded Requirements  FORMCHECKBOX  Met Requirements  FORMCHECKBOX  Did Not Meet Requirements Met job requirements in terms of quality of work? FORMCHECKBOX  Exceeded Requirements  FORMCHECKBOX  Met Requirements  FORMCHECKBOX  Did Not Meet Requirements Cooperated with fellow employees and supervisors? FORMCHECKBOX  YES  FORMCHECKBOX  NOUsually came to work on time? FORMCHECKBOX  YES  FORMCHECKBOX  NOAbsent more than 10 days (except vacation) in the last year of employment? FORMCHECKBOX  YES  FORMCHECKBOX  NOIf Yes, please explain:  FORMTEXT { | � � � � � � B D � � � � � � � � � � � � � �     * , 2 4 P R T v x � � � � � � � � � � � � $&(螂黩麟菽蔹黩黩菽蔹蔹菽蔹蔹樰妮鼚��j� h��U�j�h��U�j�h��U�jxh��U�jxh��Ujh��UmHnHu�jZh��Ujh��U h��CJ h��5�6� h��5� h��6�h��7{ | � � � � � � ��������7kd$$If杔4攼�0*0*���������4� la�lf4$If $ ��@�]�a$,I孞� � � � � � �����$Ifmkd^$$If杔攼謀� �@0*� @ P� ���������������������4� la�l� � � � D F h ���€H; � ��@@@$If7kd�$$If杔4攼�0*0*���������4� la�lf4$If $ ��@�]�a$kkd$$If杔謀� �@0*� @ P� ���������������������4� la�lh j l � � � � � ����\��Gkdb$$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l � ��@@@$IfGkd�$$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l$If� � � � � , . ���\��Gkd�$$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l$If � ��@@@$IfGkd�$$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l. 0 ` b d � � ���b��Gkd�$$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l � ��@@@$IfGkdL$$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l� � � � � � � ����j�5kd�$$If杔4�0*0*���������4� la�lf4$If$ ��@�$If]�a$GkdD$$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l� � � � . 0 2 b � ����M�GG$If]kd�$$If杔4攼諪x�0*xFr�� ���� ���� ���� ���4� la�lf4 � ��@@@$If �v�@@@@$If7kd$$If杔4攼�0*0*���������4� la�lf4� � � � � 6���F��Gkd` $$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l$If � ��@@@$If]kdb$$If杔4攼諪x�0*xFr�� ���� ���� ���� ���4� la�lf4(24fh|~€���������024>@F��� FH\^`jlnp��������������.蜿骊孥牝赕赕嘘蜿骊媾牝赕梨旱骊妾牝赕赕熽蜿骊鏀牝赕庢赕 h��CJ�j�h��U�jdh��U�j� h��U h��5� h��CJ h��6��j� h��U�j� h��U�j� h��Uh��jh��Ujh��UmHnHu668f�������\��Gkd2 $$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l$If � ��@@@$IfGkdB $$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l��BDF� ���b``Z$IfGkd $$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l � ��@@@$IfGkd$ $$If杔攼�0� 0*� €�������������4� la�l "Fn�����������S���mkdL$$If杔攼謀� �@0*� @ P� ���������������������4� la�l$If7kd� $$If杔4攼�0*0*���������4� la�lf4 ��� @Hp�������kkd�$$If杔謀� �@0*� @ P� ���������������������4� la�l$If.02<>HJ^`bln���������� 24HJLVX�������024Z\xz|� 綮揿陟谙燹熠熠撵揿陟诠燹熠熠揿讴陟跒熠熠撿陟趫熠┶��j�h��U�j�h��U�jh��U h��>*�jh��U�j0h��U�j8h��U�j�h��Uh��jh��UmHnHujh��U�j�h��U5pr����~xx-xJkd�$$If杔4攼�0� 0*� €�������������4� la�lf4$If€kdl$$If杔攼謗� p�0*� `` `` �������������������������4� la�l�2Z\������c[[$IfJkd�$$If杔4攼�0� 0*� €�������������4� la�lf4Jkd�$$If杔4攼�0� 0*� €�������������4� la�lf4$If�� �������e__$IfHkd&$$If杔4�00*�������������4� la�lf4$IfHkdn$$If杔4�00*�������������4� la�lf456DEFYZhij����������  '(678��������������D辄辄揲辄辄乳辄辄查辄辄滈鼞辄辄嗛�U�jgh��U�j�h��U�jh��U�jDh��U�j�h��U�j�h��U�j�h��U�j�h��U�j>h��Ujh��U�j�h��Uh��1�� <=�����c[[$IfJkd�$$If杔4攼�00*�������������4� la�lf4$IfJkdj$$If杔4攼�00*�������������4� la�lf4���DD蜠2E���e]]$IfJkd�$$If杔4� �00* �������������4� la�lf4$IfHkd$$If杔4�00*`�������������4� la�lf4     Received an oral or written warning for performance or conduct in the last year of employment? FORMCHECKBOX  YES  FORMCHECKBOX  NOIf Yes, please explain:  FORMTEXT      Committed any serious misconduct while on the job? FORMCHECKBOX  YES  FORMCHECKBOX  NOIf Yes, please explain:  FORMTEXT      Required close supervision? FORMCHECKBOX  YES  FORMCHECKBOX  NOIf Yes, please explain:  FORMTEXT      Would you rehire (or retain) this person? FORMCHECKBOX  YES  FORMCHECKBOX  NOIf No, why?  FORMTEXT      Additional Comments/Explanations:  FORMTEXT           The University of North Carolina at Pembroke Human Resources REFERENCE CHECK FORM Rev. (12-01-2005) Equal Opportunity Employer Page  PAGE 1 of  NUMPAGES 2 D D D蜠蠨霥頓餌E E&E(E*EhEjE~E€E侲孍嶦鳨鶨FFF2F4FPFRFTF扚擣‵狥現禙窮鬎鯢GGG.G0GLGNGPG嶨怗℅蜿骊孥赕赕嘘骊媾牝赕赕宏骊姣赕赕り蜿骊鏅赕赕庩骊鎯��j�"h��U�j�!h��U�j�!h��U�j� h��U�j�h��U�jbh��U�j�h��U�j�h��U�j@h��Uh��jh��Ujh��UmHnHu32E4E6E怑扙鳨\F���e]]$IfJkd�$$If杔4� �00* �������������4� la�lf4$IfHkd($$If杔4�00*`�������������4� la�lf4\F^F`F篎糉鬎XG���e]]$IfJkd!$$If杔4� �00* �������������4� la�lf4$IfHkdJ $$If杔4�00*`�������������4� la�lf4XGZG\G禛窯 HpH���e]]$IfJkdA#$$If杔4� �00* �������������4� la�lf4$IfHkdl"$$If杔4�00*`�������������4� la�lf4℅睪碐 HH*H,H.HFHHHdHfHhH嶩怘℉睭碒IIIII$I&I*I,I.I2I4I8I:I>I@IDI綢鐸闕NJPJ\J^J`JbJjJlJ€J蜿骊孥赕赕嘘骊媾牝赕赕宏蜿娲妗鏇弴弞弴弴h� @0JCJmHnHuh��0JCJjh��0JCJU h��CJ h��5丆Jhs;jhs;U h��CJ�j�%h��U�j�$h��U�j$h��U�j�#h��Uh��jh��Ujh��UmHnHu0pHrHtH禜窰(I���c�Jkdi%$$If杔4� �00* �������������4� la�lf4$IfJkd�$$$If杔4攼�00*`�������������4� la�lf4(I*I,I0I2I6I8IIBIDI濱綢鐸闕圝��������������� � ��!0*AB$dN��&$$d%d&d'dN��O��P��Q��a$$a$7kdD&$$If杔4� �0*0*���������4� la�lf4€J侸凧咼圝奐孞嶫箧筻茇� h��CJhs;h�� h��CJh� @0JCJmHnHujh��0JCJU圝奐孞嶫���/01怓靶/ 班=!靶"靶#�$�8%�靶靶 愋\$$If杔!vh5�0*#v0*:V 杔4攼��,�5�0*4�a�lf4�$$If杔!vh5�� 5�@ 5�P5�� #v� #v@ #vP#v� :V 杔攼��,�5�� 5�@ 5�P5�� /� �4�a�l�$$If杔!vh5�� 5�@ 5�P5�� #v� #v@ #vP#v� :V 杔��5�� 5�@ 5�P5�� 4�a�l\$$If杔!vh5�0*#v0*:V 杔4攼��,�5�0*4�a�lf4l$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€4�a�lz$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€/� �4�a�lz$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€/� �4�a�lvD����Text18z$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€/� �4�a�lz$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€/� �4�a�lz$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€/� �4�a�lz$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€/� �4�a�lX$$If杔!vh5�0*#v0*:V 杔4��,�5�0*4�a�lf4\$$If杔!vh5�0*#v0*:V 杔4攼��,�5�0*4�a�lf4vD����Text16�$$If杔!vh5�x5�F5�r#vx#vF#vr:V 杔4攼��,�5�x5�F5�r4�a�lf4tD����eCheck4vD����Text17�$$If杔!vh5�x5�F5�r#vx#vF#vr:V 杔4攼��,�5�x5�F5�r4�a�lf4tD����Text7l$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€4�a�ltD����Text7z$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€/� �4�a�ltD����Text7z$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€/� �4�a�lvD����Text15z$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€/� �4�a�lvD����Text15z$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔攼��,�5�� 5�€/� �4�a�l\$$If杔!vh5�0*#v0*:V 杔4攼��,�5�0*4�a�lf4tD����Text4tD����Text5tD����Text6�$$If杔!vh5�� 5�@ 5�P5�� #v� #v@ #vP#v� :V 杔攼��,�5�� 5�@ 5�P5�� /� �4�a�l�$$If杔!vh5�� 5�@ 5�P5�� #v� #v@ #vP#v� :V 杔��5�� 5�@ 5�P5�� 4�a�ltD����Text8tD����Text9�$$If杔!vh5�� 5�`5�` 5�`5�` #v� #v`#v` #v`#v` :V 杔攼��,�5�� 5�`5�` 5�`5�` /� �/� �4�a�lvD����Text14€$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔4攼��,�5�� 5�€/� �4�a�lf4vD����Text10r$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔4攼��,�5�� 5�€4�a�lf4vD����Text11€$$If杔!vh5�� 5�€#v� #v€:V 杔4攼��,�5�� 5�€/� �4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2tD����eCheck1Z$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4��5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2tD����eCheck1Z$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4��5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2d$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4攼��,�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2d$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4攼��,�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2_$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4��+�5�4�a�lf4tD����Text1c$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4� ��+�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2_$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4��+�5�4�a�lf4tD����Text2c$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4� ��+�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2_$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4��+�5�4�a�lf4tD����Text3c$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4� ��+�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2_$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4��+�5�4�a�lf4tD����Text3c$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4� ��+�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2c$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4攼��+�5�4�a�lf4vD����Text12c$$If杔!vh5�5�#v:V 杔4� ��+�5�4�a�lf4vD����Text13V$$If杔!vh5�0*#v0*:V 杔4� ��5�0*4�a�lf4��D@�D NormalOJQJ_HaJmH sH tH DA@��D Default Paragraph FontVi@��V  Table Normal :V �4�4� la� (k��(No List 4@�4 Header  ���!4 @4 Footer  ���!.)@�. Page NumberH�"H  Balloon TextCJOJQJ^JaJBB@2B Body Text ��@�]�6�) ^����{|��������������"#456QRSghij~�������������FGpz���������3GH`tu�����#7K_`agnst���������� -.a�� ����� <=������I { | } � � �    ? @ \ � � � � � �    = > v w x z { } ~ € � � � � � � � & ' * I�0I�0€I�0�I�0�I�0�I�0�I�0�I�0��I�0 �I�0 �I�0 �I�0 �黊黊�#�#P$�I�0€I�0€I�0�I�0�I�0�I�0��I�0�I�0��I�0�I�0��I�0�I�0��I�0�I�0������I�0!�I�0!������I�0$�I�0$������H�I�0'€I�0'€I�0'�H��0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€�0€€�0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� � 0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� � 0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� � 0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� � 0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� � 0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€I�0�y�0�I�0�y�0�I�0�y�0�I�0�y�0�楡0€€楡0€€楡0€€I�0�楡0€€I�0�y�0\ � __����(.D℅€J嶫 &*-� � h � . � � � 6� �p����2E\FXGpH(I圝嶫  !'()+,.孞 jv|�����������3?E`lr���#/57CIKW]����������%+aq���� 5EYi���� '7�������I Y f v � � � � � � + 7 = \ l y � � � � � �   ) 5 ; b n t ) F�晙F�晙G� F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$F�晙G�$G�$F�晙G�$G�$F�晙G�$G�$F�晙G�$G�$F�晙F�晙�������!�晙�晙��Text16Text15Text4Text5Text6Text8Text9Text14Text10Text11Check1Check2Text1Text2Text3Text12Text13��$8L���� (�� � * c *  ��6J^���,8�� � < u * ��]u�劷�^u�,栍_u���� � � * � � � * Z*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€http://www.5iantlavalamp.com/Z*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€http://www.5iantlavalamp.com/V*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€http://www.5iantlavalamp.com/ �w x x z z { { } ~ € � � �   % ' * �zw x x z z { { } ~ € � � �   % ' * 3����������44QQSSggj}������pq��������3F`s��#67JK^�������,��� � + > � � ) < b u w x z { { } ~ € � � � � � � � � �   % & & * w x x z z { { } ~ € � � � ' * �s;� @H]���{|��������������"#456QRSghij~�����������FGpz���������3GH`tu�����#7K_`agnst���������� -.a�� ����� <=������I { | } � � �    ? @ \ � � � � � �    = > v w * G���W�����������������y�����������������������@j}jjd�) `@` ` ````(@`D��Unknown������������G�噝 €�Times New Roman5�€Symbol3&� 噝 €�Arial5&� 噝a€�Tahoma"1�鹦hAL�&AL�ˇ�� �� !��x�個4ds s 2��哌HX�?����������������������H]�2��0C:\Program Files\MSOffice\Templates\form1201.dotReference CheckHuman Resources unc pembroke�鄥燆鵒h珣+'迟0��������  $0 P \ h t€����Reference CheckHuman Resourcesform1201.dotunc pembroke2Microsoft Office Word@�@讠�@v�,h�@v�,h��� �胀諟.摋+,0 hp���� ���� � ��UNC-Chapel Hills � Reference Check Title  !"#$%&'()*+,-./���123456789:;<�=>?@ABC���EFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ���\]^_`ab���defghij������m�������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F0n3Hh�o€Data ������������0�&1Table����D-WordDocument����1^SummaryInformation(������������[DocumentSummaryInformation8��������cCompObj������������q���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8�9瞦