邢唷��>� ln���k������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�` ��嶫bjbj鎳鎳 1^勴勴x�������������������8�<����(���^(�����j��H((((((($�)h?,�<(i������<(�����(�#�#�#�v����(�#�(�#�#���#��P�"Hh��Z ��#�#d�(0�(�#-� P-�#-��#(>0苍"�#��8>>><(<(,#^>>>�(��������������������������Under North Carolina General Statute 126, pre-employment references solicited by the University are confidential and may not be released to the applicant, employee or public. Use of this form by departments is optional. When checking references by mail, attach a copy of the application signature showing the applicant's authorization to release information to the University.
REFERENCE INFORMATION BEING REQUESTED ON:Applicant抯 Name:FirstMiddleLast
REQUESTING DEPARTMENT INFORMATION: (To be completed by the hiring department)Date of Request:Name of Hiring Department:Department Address: FORMTEXT Representative s Name:Representative s Title:Representative s Phone:
EMPLOYER INFORMATION: (To be completed by previous/current employer if by mail; or by hiring department if by phone)This reference information furnished by:X Phone Number: FORMTEXT FORMCHECKBOX MailAddress: FORMTEXT Date Completed: FORMTEXT Name of Employer: FORMTEXT Representative s Name: FORMTEXT Representative s Title: FORMTEXT Representative s Phone: FORMTEXT
If requested by Mail, please return to the Hiring Department s address listed above.
APPLICANT INFORMATION:Applicant s Name: FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FirstMiddleLastEmployment Dates:From: FORMTEXT To: FORMTEXT Reason for Leaving: FORMTEXT Major Job Duties: FORMTEXT Special Skills: FORMTEXT Met job requirements in terms of quantity of work? FORMCHECKBOX Exceeded Requirements FORMCHECKBOX Met Requirements FORMCHECKBOX Did Not Meet RequirementsMet job requirements in terms of quality of work? FORMCHECKBOX Exceeded Requirements FORMCHECKBOX Met Requirements FORMCHECKBOX Did Not Meet RequirementsCooperated with fellow employees and supervisors? FORMCHECKBOX YES FORMCHECKBOX NOUsually came to work on time? FORMCHECKBOX YES FORMCHECKBOX NOAbsent more than 10 days (except vacation) in the last year of employment? FORMCHECKBOX YES FORMCHECKBOX NOIf Yes, please explain: FORMTEXT { | � � � � � � B
D
�
�
�
�
�
�
�
�������
*
,
2
4
P
R
T
v
x
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
$&(螂黩麟菽蔹黩黩菽蔹蔹菽蔹蔹樰妮鼚��j� h��U�j�h��U�j�h��U�jxh��U�jxh��Ujh��UmHnHu�jZh��Ujh��U
h��CJh��5�6� h��5� h��6�h��7{ | � � � � � � ��������7kd$$If杔4攼�0*0*���������4�
la�lf4$If$
��@�]�a$,I孞� � � � � � �����$Ifmkd^$$If杔攼謀�
�@0*�
@P����������������������4�
la�l� � � � D
F
h
���€H;
���@@@$If7kd�$$If杔4攼�0*0*���������4�
la�lf4$If$
��@�]�a$kkd$$If杔謀�
�@0*�
@P����������������������4�
la�lh
j
l
�
�
�
�
�
����\��Gkdb$$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l
���@@@$IfGkd�$$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l$If�
�
�
�
�
,.���\��Gkd�$$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l$If
���@@@$IfGkd�$$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l.0`bd�����b��Gkd�$$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l
���@@@$IfGkdL$$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l�����������j�5kd�$$If杔4�0*0*���������4�
la�lf4$If$
��@�$If]�a$GkdD$$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l����.
0
2
b
�
����M�GG$If]kd�$$If杔4攼諪x�0*xFr�����������������4�
la�lf4
���@@@$If
�v�@@@@$If7kd$$If杔4攼�0*0*���������4�
la�lf4�
�
�
�
�
6���F��Gkd` $$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l$If
���@@@$If]kdb$$If杔4攼諪x�0*xFr�����������������4�
la�lf4(24fh|~€���������024>@F��� FH\^`jlnp��������������.蜿骊孥牝赕赕嘘蜿骊媾牝赕梨旱骊妾牝赕赕熽蜿骊鏀牝赕庢赕
h��CJ�j�h��U�jdh��U�j�
h��U h��5�
h��CJ h��6��j�h��U�j�h��U�j�
h��Uh��jh��Ujh��UmHnHu668f�������\��Gkd2$$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l$If
���@@@$IfGkdB
$$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l��BDF� ���b``Z$IfGkd
$$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l
���@@@$IfGkd$$$If杔攼�0�
0*�
€�������������4�
la�l "Fn�����������S���mkdL$$If杔攼謀�
�@0*�
@P����������������������4�
la�l$If7kd�
$$If杔4攼�0*0*���������4�
la�lf4 ���@Hp�������kkd�$$If杔謀�
�@0*�
@P����������������������4�
la�l$If.02<>HJ^`bln����������24HJLVX�������024Z\xz|�
綮揿陟谙燹熠熠撵揿陟诠燹熠熠揿讴陟跒熠熠撿陟趫熠┶��j�h��U�j�h��U�jh��U h��>*�jh��U�j0h��U�j8h��U�j�h��Uh��jh��UmHnHujh��U�j�h��U5pr����~xx-xJkd�$$If杔4攼�0�
0*�
€�������������4�
la�lf4$If€kdl$$If杔攼謗�
p�0*�
````�������������������������4�
la�l�2Z\������c[[$IfJkd�$$If杔4攼�0�
0*�
€�������������4�
la�lf4Jkd�$$If杔4攼�0�
0*�
€�������������4�
la�lf4$If��
�������e__$IfHkd&$$If杔4�00*�������������4�
la�lf4$IfHkdn$$If杔4�00*�������������4�
la�lf456DEFYZhij����������
'(678��������������D辄辄揲辄辄乳辄辄查辄辄滈鼞辄辄嗛�U�jgh��U�j�h��U�jh��U�jDh��U�j�h��U�j�h��U�j�h��U�j�h��U�j>h��Ujh��U�j�h��Uh��1��
<=�����c[[$IfJkd�$$If杔4攼�00*�������������4�
la�lf4$IfJkdj$$If杔4攼�00*�������������4�
la�lf4���DD蜠2E���e]]$IfJkd�$$If杔4� �00* �������������4�
la�lf4$IfHkd$$If杔4�00*`�������������4�
la�lf4 Received an oral or written warning for performance or conduct in the last year of employment? FORMCHECKBOX YES FORMCHECKBOX NOIf Yes, please explain: FORMTEXT Committed any serious misconduct while on the job? FORMCHECKBOX YES FORMCHECKBOX NOIf Yes, please explain: FORMTEXT Required close supervision? FORMCHECKBOX YES FORMCHECKBOX NOIf Yes, please explain: FORMTEXT Would you rehire (or retain) this person? FORMCHECKBOX YES FORMCHECKBOX NOIf No, why? FORMTEXT Additional Comments/Explanations: FORMTEXT
The University of North Carolina at Pembroke
Human Resources
REFERENCE CHECK FORM
Rev. (12-01-2005) Equal Opportunity Employer Page PAGE 1 of NUMPAGES 2
D
DD蜠蠨霥頓餌E
E&E(E*EhEjE~E€E侲孍嶦鳨鶨FFF2F4FPFRFTF扚擣‵狥現禙窮鬎鯢GGG.G0GLGNGPG嶨怗℅蜿骊孥赕赕嘘骊媾牝赕赕宏骊姣赕赕り蜿骊鏅赕赕庩骊鎯��j�"h��U�j�!h��U�j�!h��U�j� h��U�j�h��U�jbh��U�j�h��U�j�h��U�j@h��Uh��jh��Ujh��UmHnHu32E4E6E怑扙鳨\F���e]]$IfJkd�$$If杔4� �00* �������������4�
la�lf4$IfHkd($$If杔4�00*`�������������4�
la�lf4\F^F`F篎糉鬎XG���e]]$IfJkd!$$If杔4� �00* �������������4�
la�lf4$IfHkdJ $$If杔4�00*`�������������4�
la�lf4XGZG\G禛窯HpH���e]]$IfJkdA#$$If杔4� �00* �������������4�
la�lf4$IfHkdl"$$If杔4�00*`�������������4�
la�lf4℅睪碐HH*H,H.HFHHHdHfHhH嶩怘℉睭碒IIIII$I&I*I,I.I2I4I8I:I>I@IDI綢鐸闕NJPJ\J^J`JbJjJlJ€J蜿骊孥赕赕嘘骊媾牝赕赕宏蜿娲妗鏇弴弞弴弴h�
@0JCJmHnHuh��0JCJjh��0JCJU
h��CJ
h��5丆Jhs;jhs;U
h��CJ�j�%h��U�j�$h��U�j$h��U�j�#h��Uh��jh��Ujh��UmHnHu0pHrHtH禜窰(I���c�Jkdi%$$If杔4� �00* �������������4�
la�lf4$IfJkd�$$$If杔4攼�00*`�������������4�
la�lf4(I*I,I0I2I6I8IIBIDI濱綢鐸闕圝���������������
���!0*AB$dN��&$$d%d&d'dN��O��P��Q��a$$a$7kdD&$$If杔4� �0*0*���������4�
la�lf4€J侸凧咼圝奐孞嶫箧筻茇�
h��CJhs;h��
h��CJh�
@0JCJmHnHujh��0JCJU圝奐孞嶫���/01怓靶/ 班=!靶"靶#�$�8%�靶靶愋\$$If杔!vh5�0*#v0*:V杔4攼��,�5�0*4�a�lf4�$$If杔!vh5��
5�@5�P5��#v�
#v@#vP#v�:V杔攼��,�5��
5�@5�P5��/��4�a�l�$$If杔!vh5��
5�@5�P5��#v�
#v@#vP#v�:V杔��5��
5�@5�P5��4�a�l\$$If杔!vh5�0*#v0*:V杔4攼��,�5�0*4�a�lf4l$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€4�a�lz$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€/��4�a�lz$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€/��4�a�lvD����Text18z$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€/��4�a�lz$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€/��4�a�lz$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€/��4�a�lz$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€/��4�a�lX$$If杔!vh5�0*#v0*:V杔4��,�5�0*4�a�lf4\$$If杔!vh5�0*#v0*:V杔4攼��,�5�0*4�a�lf4vD����Text16�$$If杔!vh5�x5�F5�r#vx#vF#vr:V杔4攼��,�5�x5�F5�r4�a�lf4tD����eCheck4vD����Text17�$$If杔!vh5�x5�F5�r#vx#vF#vr:V杔4攼��,�5�x5�F5�r4�a�lf4tD����Text7l$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€4�a�ltD����Text7z$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€/��4�a�ltD����Text7z$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€/��4�a�lvD����Text15z$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€/��4�a�lvD����Text15z$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔攼��,�5��
5�€/��4�a�l\$$If杔!vh5�0*#v0*:V杔4攼��,�5�0*4�a�lf4tD����Text4tD����Text5tD����Text6�$$If杔!vh5��
5�@5�P5��#v�
#v@#vP#v�:V杔攼��,�5��
5�@5�P5��/��4�a�l�$$If杔!vh5��
5�@5�P5��#v�
#v@#vP#v�:V杔��5��
5�@5�P5��4�a�ltD����Text8tD����Text9�$$If杔!vh5��
5�`5�`5�`5�`#v�
#v`#v`#v`#v`:V杔攼��,�5��
5�`5�`5�`5�`/��/��4�a�lvD����Text14€$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔4攼��,�5��
5�€/��4�a�lf4vD����Text10r$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔4攼��,�5��
5�€4�a�lf4vD����Text11€$$If杔!vh5��
5�€#v�
#v€:V杔4攼��,�5��
5�€/��4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2tD����eCheck1Z$$If杔!vh5�5�#v:V杔4��5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2tD����eCheck1Z$$If杔!vh5�5�#v:V杔4��5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2d$$If杔!vh5�5�#v:V杔4攼��,�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2d$$If杔!vh5�5�#v:V杔4攼��,�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2_$$If杔!vh5�5�#v:V杔4��+�5�4�a�lf4tD����Text1c$$If杔!vh5�5�#v:V杔4� ��+�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2_$$If杔!vh5�5�#v:V杔4��+�5�4�a�lf4tD����Text2c$$If杔!vh5�5�#v:V杔4� ��+�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2_$$If杔!vh5�5�#v:V杔4��+�5�4�a�lf4tD����Text3c$$If杔!vh5�5�#v:V杔4� ��+�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2_$$If杔!vh5�5�#v:V杔4��+�5�4�a�lf4tD����Text3c$$If杔!vh5�5�#v:V杔4� ��+�5�4�a�lf4tD����eCheck1tD����eCheck2c$$If杔!vh5�5�#v:V杔4攼��+�5�4�a�lf4vD����Text12c$$If杔!vh5�5�#v:V杔4� ��+�5�4�a�lf4vD����Text13V$$If杔!vh5�0*#v0*:V杔4� ��5�0*4�a�lf4��D@�DNormalOJQJ_HaJmH sH tH DA@��DDefault Paragraph FontVi@��VTable Normal :V�4�4�
la�(k��(No List4@�4Header
���!4 @4Footer
���!.)@�.Page NumberH�"HBalloon TextCJOJQJ^JaJBB@2B Body Text
��@�]�6�)^����{|��������������"#456QRSghij~�������������FGpz���������3GH`tu�����#7K_`agnst���������� -.a��
�����
<=������I { | } � � �
?
@
\
�
�
�
�
�
�
=>vwxz{}~€�������&'*I�0I�0€I�0�I�0�I�0�I�0�I�0�I�0��I�0 �I�0 �I�0 �I�0 �黊黊�#�#P$�I�0€I�0€I�0�I�0�I�0�I�0��I�0�I�0��I�0�I�0��I�0�I�0��I�0�I�0������I�0!�I�0!������I�0$�I�0$������H�I�0'€I�0'€I�0'�H��0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€�0€€�0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� � 0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� � 0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� � 0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� � 0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� � 0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€� �0€€I�0�y�0�I�0�y�0�I�0�y�0�I�0�y�0�楡0€€楡0€€楡0€€I�0�楡0€€I�0�y�0\
� __����(.D℅€J嶫&*-� � h
�
.���
6� �p����2E\FXGpH(I圝嶫 !'()+,.孞
jv|�����������3?E`lr���#/57CIKW]����������%+aq����
5EYi����
'7�������I Y f v � � � � � �
+
7
=
\
l
y
�
�
�
�
�
�
)5;bnt)F�晙F�晙G� F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙F�晙G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$F�晙G�$G�$F�晙G�$G�$F�晙G�$G�$F�晙G�$G�$F�晙F�晙�������!�晙�晙��Text16Text15Text4Text5Text6Text8Text9Text14Text10Text11Check1Check2Text1Text2Text3Text12Text13��$8L����(�� �
*c*
��6J^���,8�� �
<u*��]u�劷�^u�,栍_u������*���*Z*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€http://www.5iantlavalamp.com/Z*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€http://www.5iantlavalamp.com/V*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€http://www.5iantlavalamp.com/�wxxzz{{}~€��� %'*�zwxxzz{{}~€��� %'*3����������44QQSSggj}������pq��������3F`s��#67JK^�������,��� � +
>
�
�
)<buwxz{{}~€��������� %&&*wxxzz{{}~€���'*�s;�
@H]���{|��������������"#456QRSghij~�����������FGpz���������3GH`tu�����#7K_`agnst���������� -.a��
�����
<=������I { | } � � �
?
@
\
�
�
�
�
�
�
=>vw*G���W�����������������y�����������������������@j}jjd�)`@`
`````(@`D��Unknown������������G�噝 €�Times New Roman5�€Symbol3&�噝 €�Arial5&�噝a€�Tahoma"1�鹦hAL�&AL�ˇ�� �� !��x�個4dss2��哌HX�?����������������������H]�2��0C:\Program Files\MSOffice\Templates\form1201.dotReference CheckHuman Resourcesunc pembroke�鄥燆鵒h珣+'迟0�������� $0
P\h
t€����Reference CheckHuman Resourcesform1201.dotunc pembroke2Microsoft Office Word@�@讠�@v�,h�@v�,h��� �胀諟.摋+,0hp��������
���UNC-Chapel Hills�Reference CheckTitle
!"#$%&'()*+,-./���123456789:;<�=>?@ABC���EFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ���\]^_`ab���defghij������m�������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F0n3Hh�o€Data
������������0�&1Table����D-WordDocument����1^SummaryInformation(������������[DocumentSummaryInformation8��������cCompObj������������q����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �FMicrosoft Office Word Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦